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慢性乙型肝炎母嬰傳播的影響因素新進展

HBV傳播的主要途徑是母嬰傳播，HBV母嬰傳播尚無明確的定義。HBV感染潛伏期較長，出生時新生兒外周血中HBsAg和HBeAg為陰性，不能排除母嬰傳播;而HBsAg、HBeAg以及相關抗體可通過胎盤進入胎兒體內，新生兒出生時外周血中HBsAg和HBeAg為陽性也不能判為母嬰傳播。大部分研究把嬰兒7～12個月時HBsAg陽性判定為HBV母嬰傳播。在圍產期感染HBV者有90%發展成慢性感染。

一、HBV母嬰傳播的模式

1. 宮內傳播：由于研究病例數、檢測方法和診斷標準的不同，新生兒HBV宮內感染率的報道從5%～45%不等。而HBV宮內感染的機制尚不明確。孕期母親的血液由于胎盤收縮可以通過胎盤滲漏到胎兒血液循環引起胎兒宮內感染，另外，HBV可感染胎盤細胞，從而進入胎兒血液循環。對于宮內感染發生時期尚有爭議，之前研究表明HBV宮內感染發生在妊娠晚期;而Shao等在對HBsAg陽性的母親孕中期流產的流產兒外周血血清及PBMC細胞檢測到HBV DNA和HBsAg，表明宮內感染可發生在妊娠中期，而在妊娠晚期宮內感染機率顯著增加。更有研究顯示孕早期即能發生HBV母嬰傳播，HBV能感染卵母細胞并在其中復制，而這些卵母細胞能受精成功并分化成胚胎，HBV能在胚胎復制從而引起母嬰傳播，這種傳播與母親病毒載量無關。

目前，由于對妊娠早、中期胎兒血液樣本的收集十分困難，所以對早中期宮內感染的研究甚少。為指導妊娠期HBV母嬰阻斷抗病毒治療時機，降低HBV宮內感染率，臨床應對HBV宮內感染特別是對妊娠早、中期宮內感染進行更多研究。

2. 產時傳播：產時傳播是HBV母嬰傳播的主要傳播模式。傳播的機制可能包括子宮收縮時母親血液進入胎兒血液，羊膜破裂后胎兒黏膜直接接觸母親陰道分泌物或血液。90%的母親HBsAg陽性新生兒胃液中能檢測到HBsAg。但出生后給新生兒肌注HBIG和乙肝疫苗能阻止母親HBsAg陽性的新生兒發生產時傳播。

3. 產后傳播：母親HBeAg陽性而出生時未發生感染的新生兒在隨后的6個月有34%會感染HBV。產后傳播主要是由于母親與嬰兒直接的親密接觸引起。母乳喂養時嬰兒通過吸取乳汁中的HBV及破損皮膚的血液是引起產后感染的主要原因。但對進行了預防接種的嬰兒母乳喂養不會增加母嬰傳播的風險。

二、HBV母嬰傳播的影響因素

1. 母親HBeAg狀態：眾所周知，HBeAg陽性是HBV母嬰傳播的一個危險因素。 HBeAg 具有免疫調節功能，臨床上HBeAg陽性提示病毒復制;母親的HBeAg可通過胎盤傳遞給胎兒，干擾胎兒T細胞功能，導致胎兒T細胞對HBV免疫耐受，增加母嬰傳播的危險性。對于HBeAg滴度與宮內感染之間的關系，暫無相關研究。研究表明，HBeAg量化檢測已作為PegIFN療效評估的一項生化標志物。血清HBeAg滴度與血清HBV DNA載量呈正相關，發生HBeAg血清轉換的患者與未發生HBeAg血清轉換的患者相比，治療后HBV DNA載量更低，發生表面抗原血清轉換的幾率更大。HBeAg滴度與宮內感染率是否存在相關性，能否作為宮內感染高風險因素的預測指標，臨床應進行相關方面的研究。

2. 母親HBV DNA水平：現研究認為母親HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播主要的因素之一。在對HBsAg陽性孕婦進行的大規模巢式病例對照研究表示，HBeAg 陽性母親的高水平HBV DNA (≥ 1.4 ng/ml) 與嬰兒的持續感染有關(OR = 147)。Wiseman等在對母親HBsAg 陽性的138名嬰兒的研究結果顯示母親高HBV DNA水平的嬰兒有9%免疫失敗;值得注意的是，免疫失敗只發生在HBV DNA ≥ 108 IU/ml的HBeAg陽性的母親。指南推薦HBV DNA

3. 母親HBsAg水平：定量HBsAg(qHBsAg)預測HBV母嬰傳播研究甚少。Samadi等在對99例HBsAg陽性孕婦的研究表明雖然在HBeAg陰性孕婦中qHBsAg與HBV DNA無相關性(r = 0.17、P = 0.06)，但在HBeAg陽性孕婦中有顯著相關性(r = 0.79、P

4. 生產方式：剖宮產能否降低母嬰阻斷的危險，大量研究表明分娩方式對母嬰傳播無影響，HBV感染不能作為選擇性剖宮產的主要因素。也有一項對1 409名HBsAg陽性母親的研究顯示，當母親HBV DNA

5. 母乳喂養：在產后，母乳喂養是HBV母嬰傳播的危險因素，但對于進行了預防接種的嬰兒母乳喂養無明顯影響。接受聯合免疫的新生兒可以接受HBsAg陽性母親的母乳喂養，但母親乳頭皮膚破損等應除外。

妊娠期乙型肝炎不僅是一個巨大的挑戰也是預防圍生期HBV母嬰傳播，降低乙型肝炎發病率的一個重要機遇。母嬰傳播是HBV的主要傳播途徑，為減輕該疾病帶來的全球負擔，必須在這個關鍵時期采取相應措施。對妊娠婦女進行早期乙型肝炎篩查;對HBsAg陽性孕婦定期進行HBVDNA、血清標志物及肝功能等監測;對有母嬰傳播高風險的母親在充分考慮母嬰安全及知情同意的情況下在妊娠中晚期給予抗病毒治療;對HBsAg 陽性母親的新生兒在出生后24 h內(好在出生后12 h)盡早注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和第1針乙肝疫苗，在第1、6個月時分別接種第2、3針乙肝疫苗;將會大大減少圍產期乙型肝炎病毒感染，降低新生兒乙型肝炎病毒感染危險。

摘自《中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)》 2016年6月 第10卷 第3期