中國是乙肝等肝臟疾病高發的大國。因此,對于肝病檢測中常用的檢驗項目——丙氨酸氨基轉移酶(ALT)與天門冬氨酸氨基轉移酶(AST),不僅醫務工作者爛熟于心,就連普通人也大都耳熟能詳。如果拿到輕微偏高的轉氨酶化驗單,被檢者往往都會很擔心,如臨大敵一般。
但是,假如你分別在兩家醫院進行轉氨酶檢測,拿到報告后一瞧,有一家的結果明顯偏高,而另一家卻完全正常。這是怎么回事?且看一篇來自Clinical Chemistry雜志的案例報道。
“淘氣”的AST
一位懷孕32周的孕婦,因右上腹疼痛去一家當地醫院就診。經超聲檢查,無異常發現;而該院檢測的肝功結果中,除AST顯著偏高、達到336 U/L(參考區間14-36 U/L)外,其余如ALT、GGT和ALP等都完全正常。一周后,該孕婦仍感腹痛。再次檢測,AST依然很高(311 U/L)。但是,血樣被送到一家地區級參比實驗室檢測時,AST結果卻只有17 U/L,完全正常!在其他項目上,兩家實驗室的檢查結果比較接近。
該孕婦隨后在地區級實驗室多次檢測,AST都穩定在參考區間內(16 U/L, 15 U/L和25 U/L);而當她換到當地醫院檢測時,AST卻又是 “居高不下”(312 U/L,309 U/L和294 U/L)。同時,超聲檢查仍是未見肝臟、膽囊和胰腺等存在異常。其他肝功結果和病毒性肝炎標志物始終無異常發現。
通過剖宮產順利產下一名嬰兒后,該患者的腹痛癥狀消失。但是在當地醫院檢測時AST依舊明顯偏高,而換到地區級實驗室檢測,結果依然正常。血樣被送到兩家國家級參比實驗室檢測,同樣得到了迥異的結果:一家結果明顯偏高,達243 U/L;而另一家卻是偏低的,僅為8 U/L。更為蹊蹺的是,這兩家國家級實驗室使用的是同一型號的生化儀,采用的AST檢測試劑盒也是來自同一診斷廠商。
到底是誰錯了
在大多數肝臟疾病中,ALT的升高幅度往往要比AST的大。但是在肝硬化、酒精性肝炎、肌肉損傷和心肌梗死等情形下,AST會明顯升高,而ALT僅輕微升高甚至正常。這名患者除AST升高外并無其他異常表現,因此,無法用以上病理情形來解釋。懷疑的目光自然聚焦到AST檢測上,尤其是該孕婦的AST在不同實驗室的結果“一個在天上,一個在地下”。
經過調查發現,得到高值AST的當地醫院和一家國家級參比實驗室采用的檢測試劑中,添加有磷酸吡哆醛;而始終得到低值AST的地區級參比實驗室和另一家國家級參比實驗室所用的試劑中,并未添加磷酸吡哆醛。
隱形的翅膀
磷酸吡哆醛是維生素B6在人體內的一種活化形式。當ALT和AST發揮催化作用時,需要磷酸吡哆醛作為輔酶參與其中。只有存在足量的磷酸吡哆醛,這兩種酶才能完全“釋放”出催化活性。可以說,磷酸吡哆醛給這兩種酶插上了一雙翅膀,使它們可以“飛”得更高。
因此,國際臨床化學聯合會(IFCC)曾建議,在檢測ALT和AST時,反應體系中應添加過量的磷酸吡哆醛,以完全地展現出這兩種酶的催化活性,并消除可能存在的結果不一致。但遺憾的是,這一標準化建議并未被各個診斷廠商完全采納,即便是來自同一廠商的轉氨酶檢測試劑盒,也會存在添加與不添加的差別,這就導致了使用來自同一廠商的AST檢測試劑盒的兩家實驗室得出迥異的結果。
長期酗酒者、口服避孕藥的女性以及孕婦是易缺乏維生素B6的人群,對其換用不同的AST/ALT檢測體系,或是補充維生素B6后再次檢測,很可能會得到前后不一的結果。
第二個“肇事者”
對該孕婦的血樣進行液相色譜-質譜檢測,結果發現她確實缺乏維生素B6(可能是之前的妊娠劇吐導致)。那么該案例僅是由于AST檢測試劑中有無磷酸吡哆醛導致的?
前面說到,IFCC建議AST檢測試劑中應當添加磷酸吡哆醛。對于缺乏維生素B6的該患者來說,采用添加了磷酸吡哆醛的試劑測出的高值AST才是更“準確”的。可是,導致該孕婦AST升高的病理原因一直未找到。此外,其ALT在添加磷酸吡哆醛后的檢測結果僅比未添加時高20%,而AST卻升高了1690倍,這表明應該還有其他因素干擾AST結果。
無癥狀的單純AST升高可能的原因是巨酶。巨酶一般是酶與免疫球蛋白形成的復合物,其分子量巨大,與正常的酶相比,巨酶在血液中的清除率偏低,因此會導致檢出的酶濃度反常偏高。
巨酶的識別可以使用聚乙二醇(PEG)沉淀法。在血清中加入聚乙二醇溶液(一般用PEG 6000),混勻離心后再檢測上清液中酶的濃度。如果有巨酶的存在,上清液中酶的濃度會顯著小于原血清中的濃度。對該孕婦血樣進行巨AST檢測,未經PEG處理前,血清中的AST濃度為243 U/L;而經過PEG沉淀后,AST濃度僅為46 U/L。結果表明,該孕婦的血清中確實存在巨AST。
教訓與反思
對該孕婦AST異常結果的排查真可謂是“山重水復疑無路,柳暗花明又一村”。造成這種局面的原因,除了患者本身情況較為特殊、復雜外,很重要的一點是由于不同診斷廠商“各自為政”。這種情況使得患者的AST結果呈現“時而偏高、時而正常”的假象,嚴重誤導了臨床醫生的判斷。假如上述四家實驗室使用的都是添加了磷酸吡哆醛的AST檢測試劑,那么該患者的AST就會始終呈現異常升高的結果,也就能更早地鑒別出存在巨AST干擾。這樣的話可以免去多次不必要的肝功檢測以及超聲檢查等,也能減少患者無謂的心理負擔。
這個案例提醒我們,當遇到某一檢驗項目明顯異常、呈現“鶴立雞群”的態勢,且難以用患者的臨床表現進行解釋時,應盡早尋找可能的干擾因素,而不是一味的復查該項目。及時排查干擾因素有助于減輕患者負擔,節約醫療資源。當然,這有賴于臨床醫生與檢驗人員的密切溝通與協作。