問題:于妊娠晚期才給予HBV DNA高水平的孕婦抗病毒藥物,對阻斷宮內感染是否有效?
解答:(1)據推測,發生HBV宮內感染可能有2種機制 (至今未證實):①通過精子細胞和卵子細胞傳播。在這種情況下,即使是懷孕后立即給予抗病毒藥物,也不能阻斷HBV傳播;②孕婦因患某種疾病,胎盤通透性增加,孕婦體內的HBV通過胎盤進入胎兒體內。在正常情況下,HBV不可能通過正常胎盤進入嬰兒體內(我國雖有人報告,通過對水囊引產的胎盤檢測發現,在胎盤組織中檢測到HBV,但不能排除是由于水囊引產破環了正常的胎盤組織所致,故該研究受到置疑,其他學者也未證實)。在此種情況下,即使孕早期給予抗病毒藥物也難以阻斷HBV宮內感染,因為現有的抗病毒藥物并不能徹底消滅HBV,而只是抑制HBV復制,低水平HBV仍可通過異常的胎盤進入胎兒體內引發感染。這與胎兒出生時即圍生 (產) 期傳播是不同的,新生兒出生后立即用乙肝疫苗和HBIG聯合免疫,由母親血液進入新生兒體內的少量HBV,可被HBIG和隨后由乙肝疫苗產生的抗-HBs中和,從而阻斷圍生 (產) 期HBV母嬰傳播。
有報道孕早期(0-12周)宮內感染罕見,可能與NTCP受體在胎兒發育過程中的表達有關。有研究報告,NTCP在胎肝的表達水平低于成年人肝臟(請見J Hepatol, 2005, 43(3):472-477)
(2)HBV母嬰傳播主要是圍生 (產) 期傳播,宮內傳播的發生率很低,理由是:①我國2014年全國乙肝血清流行病學調查 (共調查31713人,樣本量夠大) 表明,5歲以下兒童HBsAg流行率為0.32%。2014年以前,我國大部分地區的新生兒是單用乙肝疫苗免疫,一些大城市的新生兒用乙肝疫苗和HBIG聯合免疫,絕少數孕婦接受抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播。在這種情況下,5歲以下兒童的HBsAg流行率降至0.32%,說明HBV宮內感染發生率很低,因為單用乙肝疫苗或乙肝疫苗和HBIG聯合免疫不可能阻斷HBV宮內傳播;②世界衛生組織 (WHO) 提出,用乙肝疫苗或乙肝疫苗和HBIG聯合免疫策略,至2030年兒童HBsAg流行率將降至0.1%,這也說明發生HBV宮內感染風險很低,否則兒童HBsAg流行率很難達到如此低的水平;③國內外多項關于妊娠晚期抗病毒預防的研究報告中,試驗組 (即服藥組) HBV母嬰傳播率均為零,再次說明HBV宮內感染的發生率很低,于妊娠晚期對HBV DNA高水平的孕婦給予抗病毒藥物,并不會增加宮內感染的發生率。
(3)一些研究表明,妊娠中期和晚期給予孕婦抗病毒藥物,母嬰傳播發生率均為零。這一方面提示HBV宮內感染發生率很低;另一方面也說明,妊娠晚期給予孕婦抗病毒藥物,其阻斷HBV母嬰傳播的效果與妊娠早中期給藥是一致的。
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因此,各國慢性乙肝防治指南 (除中國指南稍早外) 均建議在孕晚期給藥。