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實施“兩票制”勢在必行

自國務院醫改辦1月9日下發兩票制試行方案以來，全國31個省市自治區已有2/3落實了兩票制方案。兩票制的執行意味著要對既往復雜的藥品流通配送進行大洗牌，也正因如此，該政策的落地勢必會在執行層面面臨諸多前所未有的阻礙。因此對于兩票制的執行方案，國務院醫改辦在一開始就留了一個調整窗口：“各地可結合實際制定實施細則，執行過程中出現的新情況和新問題，請及時向國務院醫改辦報告。國務院醫改辦將會同有關部門根據試行情況，進一步完善相關政策。”

分析各地陸續印發的方案，會發現有這樣一個規律：經濟發達地區對方案會進行全面的本地化，方案邏輯嚴謹周密，具體執行上靈活周到。在江蘇、浙江以及廣東等用藥規模大、藥企集中的地區，政府與企業背后的利益權衡與博弈往往盤根錯節，這對政府制定方案是個大考驗，畢竟方案的一個細微漏洞或者是具體執行環節中出現卡頓，其影響都難以挽回。或許正是因為有這方面的顧慮，目前北京、廣東、上海均未發布方案。

突破國家版方案的有兩種情況，一種是更加嚴格，比如山西在原國家版條例的基礎上加了不少限制——需要“兩票制”證明專用章、規定“不得委托非藥品經營企業推廣銷售藥品”等，青海、陜西更是將耗材也納入兩票制范圍；另一種情況則是趨于寬松，比如海南可以按每個藥品來界定生產企業，重慶、廣西允許將境內總代視為生產企業，區區一個“內”字拯救了進入這兩個地區的國內總代。

更多地區對兩票制方案的制定是按兵不動式的“中規中矩”，或許是想先試水，走一步試一步，具體分析試出來的問題，再結合未來國家版的調整做出應對。這種中規中矩的表現，如果解讀為政府的態度是“消極”的，執行兩票制是逆勢，那就大錯特錯了。

安徽是全國第一個響應國家政策并且執行兩票制的地區，當時沒有過渡期，這種突襲給沒有準備的當地藥企帶來不少麻煩。所以毫不意外，一開始安徽執行得并不順利。2016年11月1日安徽正式執行兩票制，12月下發《關于扎實推行兩票制有關問題的通知》，進一步對執行細節作補充；2017年4月，有關部門通知要對兩票制進行專項檢查，同時把之前對生產企業認定的一個大漏洞補上，給之前不少以為在安徽撿了寶而布局的廠商來了個暴擊；6月，安徽發布開展兩票制執行情況調研通知，官方希望借此發現問題、困難，為下一階段的工作提供決策依據。

從以上安徽的做法至少可以看出三點：1、政府執行兩票制態度堅定；2、對執行兩票制確實是有誠意的，及時解決兩票制執行中出現的問題漏洞；3、在兩票制的前提下，政府會考慮企業的合理化建議，終目的是兩票制的順利運行。

10年前，兩票制的理念在廣東誕生，但歷經2007、2008、2009、2013年四次藥品招標采購方案的爭論和更迭，政策始終無法在廣東落地執行。或許正是因為兩票制有這樣的黑歷史，至今仍有不少人認為兩票制遲早會像之前的例子一樣無法執行，以政府知難而退告終。今年5月，國務院兩次針對兩票制的溝通會更是被解讀為兩票制將有本質上的調整甚至消失。然而這兩次溝通會的目的并非如此：5月5日，國家衛計委藥政司召集藥品生產企業、流通企業和醫療機構的代表，開了兩票制座談會，該座談會的主要目的是收集當前政策執行過程中的問題。5月8日，中國外資協會與國務院醫改辦就兩票制相關問題舉行了溝通會，主要目的也是收集政策執行過程中預料之外的問題，為進一步調整、完善做準備。

正如開頭所說，兩票制的目的就是洗牌，這么大規模的洗牌，其過程肯定會有實操層面的阻礙。從公開信息中可以得知，政府正在積極處理這些阻礙，終是要讓兩票制運行順利，達到壓縮流通環節、提高行業集中度、降低藥價的目的。

從各地出臺文件的速度及范圍來看，各醫改試點省基本上按照國家衛計委的進度來進行，非醫改試點省份也搶在6月份前出臺方案，有些省份甚至是黨政一把手來主抓兩票制的落實，這與2015年藥品采購7號文的推進執行情況不可同日而語。

10年前，醫改還沒有清晰的輪廓，無論是市場還是政策環境，都不支持這一大規模的洗牌動作。但是如今，兩票制至少在福建、安徽這兩個率先實施的地區被證實是可以運行的。如果至今仍對兩票制持懷疑態度，自欺欺人地留守舒適區，或許這里就是以后絕望的孤島。

正在執行兩票制的地區：福建、安徽、重慶、青海

7月正式執行的地區：陜西

8月正式執行的地區：山西

9月正式執行的地區：遼寧、天津、黑龍江、吉林、廣西

10月正式執行的地區：四川、湖南、浙江（征）、甘肅

11月正式執行的地區：海南、河北、內蒙古（征）

預計2018年1月執行：湖北

與采購同步：江蘇（征）、貴州