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專家解讀醫保支付方式改革

2014年以前，我國醫保基金經濟收入增長率均在25%以上，但是近年來，全國醫保基金收入增幅持續小于支出增幅。對2017年的政策文件進行分析，結果發現“醫保”成為上半年出現頻率高的詞語。十九大報告提出全面取消以藥養醫、全面建立醫療保障制度，這將給中國的醫藥行業帶來什么變化？

在第三十二屆中國醫藥產業發展高峰論壇上，國家食藥監總局、人社部的專家共同解讀了醫保政策，并研判政策趨勢。

“醫保”政策出臺多

過去五年是醫藥行業政策密集出臺、產業格局變化大的五年。據不完全統計，2017年1-10月國家層級發布政策文件277項，其中食品藥品監督管理總局發布文件196項。

查詢中國藥招聯盟（CAPD）的統計資料可以發現，今年上半年發布文件的TOP10關鍵詞有醫保、集中采購、藥品監督、發展規劃、臨床管理、飛行檢查、兩票制、分級診療、藥品及服務價格改革、醫療器械等專項工作。

圍繞醫療支付制度改革的發文規格越來越高。2011年，人社部印發《關于進一步完善支付方式改革的意見》。2013年，人社部、財政部、衛生部聯合印發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。2017年6月，國務院辦公廳發布《關于進一步完善基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，明確2017年實現以病種付費為主的復合式付費方式，2020年按項目付費明顯減少。這是國務院辦公廳次就醫療支付方式改革單獨發文，支付制度改革的重要性可見一斑。

按病種付費擬兩年一調整

“十三五”以來，我國經濟進入快速增長的換擋期、調整結構的震蕩期、前期政策的刺激期，醫保基金收入因此受到影響。與此同時，人口老齡化、疾病慢性化、衛生技術發展高檔化所帶來的醫療費用的不斷增長給醫保基金帶來越來越大的壓力。

但事實上，很多醫療機構在藥品使用方面浪費嚴重。相關統計顯示，由于不合理用藥、劣藥等因素，每年浪費的藥品相關金額高達一萬億元。人社部專家表示，總額控制的不僅是過快增長的費用，還有浪費的費用。“醫院的發展目前還處于擠水分的階段，就像一塊吸了水的海綿，人社部會逐漸在這塊海綿上加力。”

據了解，目前國內醫療支付方式改革分為三個層面：一是宏觀層面——加強社會保險基金的收支預算管理；二是中觀層面——實現對定點醫療機構乃至整個統籌地區的總額控制；三是微觀層面——實行以病種付費為主的復合式付費方式。

宏觀上，人社部制定保險收支預算，并會同財政部上報國務院，國務院再向兩會匯報，批準以后予以實施，實現收支預算剛性管理。

實現對定點醫療機構或統籌地區的總額控制，目的是控制費務而不是控制服務。這意味著醫療機構一旦制定付費標準，醫院就要按照標準合理診療，制定臨床路徑、臨床指南來規范醫療服務行為。同時，臨床路徑、臨床指南將作為醫療服務監督考核的依據。

“按病種付費只是醫保給醫院付費制定的一個計量單位，不是每一個病人都要花這么多錢，更不是每一個病人只能花這么多錢”。人社局官員強調，可以按實際病情單獨申請報銷。除按病種付費之外，按病種分值付費同樣值得關注。分值付費的核心就在于工作中分、值分開，結算時分、值結合。

人社部稱，將根據實際情況動態調整支付標準，擬兩年進行一次。

DRG和PBM

現在談論醫保，總是離不開DRG和PBM。

DRGs（diagnoisis related groups）即建立在診斷相關組（DRGs）基礎上的付費系統。DRG主要包括三個方面的內容：一是分組，以疾病診斷為依據、以消耗成本為基礎進行分組，要求不同組之間呈顯著性差異；二是權重，像按病種分值付費一樣，以組為單位確定權重；三是確立基本權重的支付標準。DRGs有兩個功能——付費結算和醫療服務管理。比如同一分組之下不同醫院的成本消耗、低權重組病人的死亡率等都反映了不同醫療機構的服務質量差別。

在醫改和“互聯網+”的大潮下，海量新型醫療服務形式慢慢崛起，集保險委托、藥房管理、郵購、招采于一身的PBM就是其中之一。PBM（pharmacy benefit management）即藥品福利管理指的是為藥品支付方提供服務和管理的機構。自20世紀60年代以來，美國PBM取得較大發展，95%的病人通過PBM處理其處方，占全美全部處方的80%。

中國醫療市場與美國相比有著明顯的差別，北京萬戶良方公司董事長、國務院醫改專家委員會第一屆委員房志武從“體制創新”角度，把美國PBM模式解讀為國內的慢病三醫聯動。從2007年醫保智能審核控費系統研發，到2015年PBM在安徽省蕪湖市全面試點，PBM在中國已經成功跨越了起步期，正逐步探索慢病管理及藥品中心供應體系的建設。

不久前，保監會對擬修訂的《健康保險管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見。這是在2006年頒布健康險管理辦法后，時隔11年相關部門再次啟動對健康保險監管辦法的修訂。征求意見稿中次提及了健康管理服務、醫保合作。

在多保合一、三醫聯動的驅動下，“社保泛福利化”難題有望突破。房志武預計，到2021年商業保險與社保銜接完成，商保將在醫療支付中承擔50%的費用，成為重要的付費方。