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“4+7”品種醫保監控大網鋪開

3月25日，北京、成都下發帶量采購文件，到此“4+7*城市全部出臺落地措施，帶量集采進入執行階段。政策落地之際，一份文件也在業界流傳，國家醫保局配套發布《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監測方案》（下稱《方案》）。《方案》?顯示：?4月1日起將試運行對試點地區在保障供應（回款）、確保使用（采購）、確保質量、費用控制的監測工作，5月1日起正式啟動。

啟動全方位監控

《方案》指出，將對中選品種及其可替代品種的月度采購價格、采購量、采購金額、累計采購量、累計采購金額及處方量進行監測，并同步監測中選藥品使用帶來的費用節省和用藥結構改變情況。另外，生產庫存、停復產、核心原輔料供應及價格情況，以及地區庫存和回款情況等也將列入監控范圍。

國家開展"4+7”相關品種全方位監控正是醫保管理向“智慧醫?！边~進的有力一步。當下,不僅針對帶采購品種，涵蓋藥品、醫械、醫療診治過程的醫保監控大網正在鋪開。

2月底，國家醫保局發布《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》指出，基金監管呈現高壓態勢。醫保部將創新工作方式，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。

按照國家醫保局部署，各省級醫保部門要全面梳理智能監控信息系統建設情況，依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規范和國家醫療保障信息平臺建設需求，構建醫療保障智能監控信息系統，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區實現醫療保障智能監控系統上線試運行。

啟動醫保監控也反映出當下醫?；鸨O管的嚴峻形勢，事實上，國際很多地區也都面臨違規使用醫保基金、欺詐濫用等情況。美國聯邦調查局發布的數據顯示：每年美國涉及的醫療欺詐總額高達上千億美元，約占醫療費用總支出的3%。2016年，美國聯邦司法部破獲了史上大的聯邦醫保欺詐案，總詐騙費用高達10億美元。

智慧醫保在路上

在行業專家看來，單純依靠傳統的監管方法加強醫保管理的難度越來越大，利用大數據等新技術、新思維加強醫保監管、提高醫保精細化管理水平成為趨勢。

據了解，美國、日本等發達國家已經將大數據技術廣泛應用于醫保監管領域，在醫保智能監控、打擊欺詐騙保以及人群風險管理等方面發展出一套比較成熟的應用體系。如美國醫療保險與醫療服務中心（CMS）通過疾病診斷分組構建風險模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風險評分，預測對應的醫療成本。

當前，醫保管理方式趨于完善，國家到地方也在思考解決之道。據了解，醫保部門以大數據技術為依托，在全國300多個統籌區建立醫保智能監控系統，開展醫保數據的挖掘應用。同時，各地因地制宜積極探索本地化醫保監管大數據應用。成都市為解決醫療機構監管難題，緩解監管人員不足的問題，依托大數據和云計算等新技術，建立線上線下融合的醫保智能監控系統，有效控制醫保費用增長，規范醫療服務市場。

浙江省打造“智慧醫?！惫こ蹋瑸閰⒈Ｈ藛T提供業務經辦、優質醫療推薦、醫療服務、移動支付、服務評價、個人誠信檔案、健康服務七大核心服務應用，實現醫保業務全省移動辦公。

醫保管理改革還有很長的一段路要走。一些專家認為，醫保信息系統由各地自行統籌規劃，系統間差異較大，數據采集標準不統一。此外，藥品、醫械，全國統一編碼也尚未全面實施。

對此，張曉認為：“醫保管理以前的問題主要是運行效率太低，現在正通過整合來提升效率和專業水平。來還有很多完善的機制，例如利用比價關系來確定藥品采購、建立一致性評價機制、臨床藥物評價機制和藥物經濟學評價，以及藥品的品質監管、監控藥物不良反應等。醫保不能僅僅關注藥品價格能不能降下來，重要的是實現基金平衡，對基金的收集和使用情況進行評價，配置好整個醫療衛生資源服務?！?